- INTRODUCCIÓN
Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos; por lo mismo, son sistemas de alto riesgo: el ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple, poco efectivo y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente peligroso, si no existen los adecuados controles. Los procesos de atención en salud han llegado a ser altamente complejos, incorporando tecnologías y técnicas cada vez más elaboradas. Sucede entonces, que en una atención en salud sencilla, pueden concurrir múltiples y variados procesos. Para obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo se hace necesario que cada proceso que interviene se realice en forma adecuada y coordinada con los demás.
En sistemas tan complejos, alguno o algunos de esos procesos pueden salir mal, por causas no siempre atribuibles a la negligencia de un individuo en particular, sino mas bien explicables por la concurrencia de errores de planeación de ejecución durante el desarrollo de los procesos de atención en salud, impactando negativamente en el paciente y generando, en ocasiones, los llamados eventos adversos.
Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesario la participación responsable de los diversos actores involucrados en el. Cuando ocurre un evento adverso, el paciente sufre daño y el profesional de la salud también pues en muchas ocasiones se señala como culpable a este sin detenerse a analizar que no ha habido intención de dañar ni la cadena de procesos de la atención en salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales situaciones. La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias.
El primer elemento que constituye la esencia del concepto de evento adverso es el daño en el paciente. No hay evento adverso sin daño. Este primer elemento es fácil de determinar cuando el daño es evidente, como en el caso de la muerte de una persona o de una incapacidad permanente mayor (daño cerebral, pérdida de un órgano o de una función corporal).
Con el protocolo de atenciones inseguras, La CLINICA SAN RAFAEL, pretende fomentar la cultura del autocontrol en su personal, promocionando el reporte, la notificación, el análisis de causas y la gestión de los eventos reportados con el fin de minimizar el riesgo en la atención de los usuarios, implementar la cultura de la seguridad, propiciando espacios de interlocución con los usuarios, sus familias y los profesionales que laboran en la IPS.
OBJETIVO:
2.1 OBJETIVO GENERAL
Promover en LA CLINICA SAN RAFAEL, la evaluación de las atenciones inseguras con enfoque de sistema (estructura y procesos) para analizar las causas de su ocurrencia y NO de culpas individuales e implementar acciones que impacten en las condiciones de seguridad en la prestación de los servicios a los usuarios.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
@ Instituir una cultura de la seguridad en LA CLINICA SAN RAFAEL, con la participación de los diversos actores involucrados en el tema: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.
@ Estructurar un modelo de notificación de atenciones inseguras, que incluya la investigación y el análisis de causas
@ Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
- ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN
@ La capacitación sobre Eventos Adversos, su prevención y detección oportuna a todo el personal con el fin de favorecer la “CULTURA DEL REPORTE”.
@ Educación continuada en: Prácticas seguras, prevención de infecciones Nosocomiales, respuesta afectiva ante emergencias.
@ Hacer que el Personal sea consiente en ofrecer la Paciente un ambiente SEGURO.
@ Estimulando y favoreciendo la RESPUESTA OPORTUNA.
@ Informando al Paciente sobre sus Derechos y Deberes e involucrándolo en las soluciones, dentro de un ambiente de CONFIDENCIALIDAD Y CONFIANZA.
@ Analizando uno a uno cada evento, asociándolos por causas y montando estrategias de mejoramiento autogestionadas por los servicios.
@ Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de condiciones peligrosas en el ambiente físico, mitigación de Eventos Adversos, guías de manejo.
- PRINCIPIOS ORIENTADORES
Alcanzar el propósito de establecer una atención segura, va más allá del establecimiento de normas; estas son solamente el marco de referencia. Es necesario el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos.
Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud. Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que orienten todas las acciones a implementar. Estos principios son:
· Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.
· Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.
Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes.
· Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores.
· Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.
· Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
· Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados
- MARCO CONCEPTUAL
EVENTO ADVERSO
“Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la salud, los cuales son mas atribuibles a Por extensión, también atención en esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas”. Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
ATENCIÓN EN SALUD:
Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
@ EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
@ EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.
COMPLICACIÓN
Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO
Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal
- METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS
Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso, usualmente, descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es apenas el primer paso de una investigación profunda.
Un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casuales o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada.
Metodologías para este propósito son el Protocolo de Londres, el análisis de ruta
Causal o análisis de causa raíz, el modo de falla y efectos u otros (AMFE).
- CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ATENCIÓN EN SALUD INSEGURA QUE PUEDEN CAUSAR EVENTOS ADVERSOS
Adaptación para uso en Colombia, de la clasificación propuesta en la “International Classification for Patient Safety”, 1.0 de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la O.M.S.
Tipo 1: Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud
• No se realiza cuando esté indicado
• Incompleta o insuficiente
• No disponible
• Paciente equivocado
• Proceso o servicio equivocado
Tipo 2: Relacionados con fallas en procesos o procedimientos asistenciales
• No se realiza cuando esté indicado
• Incompleta o insuficiente
• No disponible
• Paciente equivocado
• Proceso equivocado/ Tratamiento / Procedimiento
• Parte del cuerpo equivocada/ cara / sitio
Tipo 3: Relacionados con fallas en los registros clínicos
• Documentos que faltan o no disponibles
• Retraso en el acceso a documentos
• Documento para el paciente equivocado o Documento equivocado
• Información en el documento Confusa o ambigua / ilegible / incompleta
Tipo 4: Infección ocasionada por la atención en salud
• Torrente sanguíneo
• Zona quirúrgica
• Absceso
• Neumonía
• Canulas intravasculares (catéteres)
• Prótesis infectadas / sitio
• Urinaria Dren / Tubo (sondas vesicales) • Tejidos blandos
Tipo 5: Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales
• Paciente equivocado
• Medicamento equivocado
• Dosis / Frecuencia incorrecta
• Formulación Incorrecta o presentación
• Ruta equivocada
• Cantidad incorrecta
• Etiquetado / instrucción incorrectos
• Contraindicación
• Almacenamiento Incorrecto
• Omisión de medicamento o dosis
• Medicamento vencido
• Reacción adversa al medicamento
Tipo 6: Relacionados con la sangre o sus derivados
• Paciente equivocado
• Sangre equivocada / producto sanguíneo equivocado
• Dosis o frecuencia incorrecta
• Cantidad incorrecta
• Etiquetado / instrucción incorrecto
• Contraindicado
• Almacenamiento Incorrecto
• Omisión de medicación o la dosis
• Sangre / derivado sanguíneo caduco Efectos adversos
Tipo 7: Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos
• Paciente equivocado
• Dieta incorrecta
• Cantidad incorrecta
• Frecuencia incorrecta
• Consistencia Incorrecta
• Almacenamiento Incorrecto
Tipo 8: Relacionados con la Administración de oxígeno o gases medicinales
• Paciente equivocado
• Gas / vapor Incorrecto
• Flujo y Concentración equivocados
• Modo de entrega equivocado
• Contraindicación
• Almacenamiento Incorrecto
• Fallas de Administración
• Contaminación
Tipo 9: Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
• Presentación y embalaje deficientes
• Falta de disponibilidad
• Inapropiado para la Tarea
• Sucio / No esteril
• Fallas / Mal funcionamiento
• Desalojado/ desconectado/ eliminado
• Error de uso
Tipo 10: Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente
• Incumplimiento de normas o falta de cooperación / Obstrucción
• Desconsiderado/ Rudo / hostil / Inapropiado
• Arriesgado / temerario/ Peligroso
• Problema con el uso de sustancias / Abuso
• Acoso
• Discriminación y Prejuicios
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• Erratico / fuga
• Autolesionante / suicida
Tipo 11: Caídas de pacientes
• Catre
• Cama
• Silla
• Camilla
• Baño
• Equipo terapéutico
• Escaleras / Escalones
• Siendo llevado / apoyado por otra persona
Tipo 12: Accidentes de pacientes
• Mecanismo (Fuerza) contundente
• Mecanismo (Fuerza) cortante penetrante
• Otras fuerzas mecánicas
• Temperaturas
• Amenazas para la respiración
• Exposición a sustancias químicas u otras sustancias
• Otros mecanismos específicos de lesión
• Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la naturaleza
Tipo 13: Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico
• Inexistente / Inadecuado
• Dañado / defectuosos / desgastado
Tipo 14: Relacionados con la gestión de los recursos o con la gestión organizacional
• Relacionados con la gestión de la carga de trabajo
• Camas / disponibilidad de los servicios / adecuación
• Recursos Humanos / disponibilidad de personal / adecuación
• Organización de Equipos / personal
• Protocolos / Políticas / Procedimientos / Disponibilidad de guías / Adecuación
Tipo 15: Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología
• Recolección
• Transporte
• Clasificación
• Registro de datos
• Procesamiento
• Verificación / Validación
• Resultados
- PROCESO DE NOTIFICACIÓN DE ATENCIONES INSEGURAS
La IPS cuenta con formatos (Ver anexo ) para notificar los eventos adversos que incluyen la notificación, clasificación de la atención insegura, análisis del caso y el plan de mejora.
Se cuenta con formatos de notificación para los servicios de:
@ Consulta externa
@ Cirugía
@ Hospitalización
@ Suministro de medicamentos
